Por su extraordinario interés, y a pesar de su extensión, se adjunta el informe “Pandemia I: La primera pandemia moderna” de Bill Gates.
Pandemia I:
La Primera Pandemia Moderna
--------------------------------------------------------
Bill Gates
La pandemia de coronavirus enfrenta a toda la humanidad contra el virus. El daño a la salud, la riqueza y el bienestar ya ha sido enorme. Esto es como una guerra mundial, excepto que en este caso, todos estamos del mismo lado. Todos pueden trabajar juntos para aprender sobre la enfermedad y desarrollar herramientas para combatirla. Veo la innovación global como la clave para limitar el daño. Esto incluye innovaciones en tests, tratamientos, vacunas y políticas para limitar la propagación y minimizar el daño a las economías y el bienestar.
Este memo comparte mi punto de vista sobre la situación y cómo podemos acelerar estas innovaciones. La situación cambia todos los días, hay mucha información disponible, gran parte contradictoria, y puede ser difícil dar sentido a todas las propuestas e ideas que usted puede escuchar sobre. También puede parecer que tenemos todos los avances científicos necesarios para reabrir la economía, pero en realidad no lo tenemos. Aunque algo de lo que sigue a continuación se vuelve bastante técnico, espero que ayude a las personas a entender lo que está sucediendo, comprender las innovaciones que aún necesitamos y tomar decisiones informadas sobre cómo enfrentar la pandemia.
Crecimiento exponencial y disminución
En la primera fase de la pandemia, vimos una propagación exponencial en varios países, comenzando por China y luego por Asia, Europa y Estados Unidos. El número de infecciones se duplicaba muchas veces cada mes. Si el comportamiento de las personas no hubiera cambiado, entonces la mayoría de la población se habría infectado. Al cambiar el comportamiento, muchos países han logrado que la tasa de infección se estabilice y empiecen a disminuir.
El crecimiento exponencial no es intuitivo. Si dice que el 2 por ciento de la población está infectada y esto se duplicará cada ocho días, la mayoría de las personas no se darán cuenta de inmediato que en 40 días, la mayoría de la población estará infectada. El gran beneficio del cambio de comportamiento es reducir drásticamente la tasa de infección para que, en lugar de duplicarse cada ocho días, disminuya cada ocho días.
Usamos algo llamado tasa de reproducción, o R0 (pronunciado "no hay nada"), para calcular cuántas nuevas infecciones son causadas por una infección anterior. R0 es difícil de medir, pero sabemos que está por debajo de 1.0 donde el número de casos baja y por encima de 1.0 donde aumenta el número de casos. Y lo que puede parecer una pequeña diferencia en R0 puede conducir a cambios muy grandes.
"Si comenzaste con 100 infecciones en una comunidad, después de 40 días terminarías con 17 infecciones en la tasa más baja y 3,200 en la más alta".
Si cada infección pasa de causar 2.0 casos a causar solo 0.7 infecciones, luego de 40 días tiene una sexta parte de las infecciones en lugar de 32 veces más. Eso es 192 veces menos casos. Aquí hay otra forma de pensarlo: si comenzaste con 100 infecciones en una comunidad, después de 40 días terminarías con 17 infecciones en el R0 más bajo y 3,200 en el más alto. Los expertos están debatiendo ahora cuánto tiempo mantener R0 muy bajo para reducir el número de casos antes de que comience la apertura.
La disminución exponencial es aún menos intuitiva. Mucha gente se sorprenderá de que en muchos lugares iremos de hospitales sobrecargados en abril a tener muchas camas vacías en julio. El latigazo cervical será confuso, pero es inevitable debido a la naturaleza exponencial de la infección.
A medida que nos acercamos al verano, algunos lugares que mantienen un cambio de comportamiento experimentarán una disminución exponencial. Sin embargo, a medida que el comportamiento vuelve a la normalidad, algunos lugares tartamudearán junto con grupos persistentes de infecciones y algunos volverán a crecer exponencialmente. La imagen será más compleja de lo que es hoy, con mucha heterogeneidad.
¿Hemos reaccionado de forma exagerada?
Es razonable que las personas pregunten si el cambio de comportamiento fue necesario. Abrumadoramente, la respuesta es sí. Puede haber algunas áreas donde el número de casos nunca hubiera tenido un gran número de infecciones y muertes, pero no había forma de saber de antemano qué áreas serían esas. El cambio nos permitió evitar muchos millones de muertes y la sobrecarga extrema de los hospitales, lo que también habría aumentado las muertes por otras causas.
El costo económico que se ha pagado para reducir la tasa de infección no tiene precedentes. La caída en el empleo es más rápida que cualquier cosa que hayamos experimentado. Sectores enteros de la economía están cerrados. Es importante darse cuenta de que esto no es solo el resultado de políticas gubernamentales que restringen las actividades. Cuando las personas escuchan que una enfermedad infecciosa se está extendiendo ampliamente, cambian su comportamiento. Nunca hubo una opción para tener la economía fuerte de 2019 en 2020.
La mayoría de las personas habrían optado por no ir al trabajo o restaurantes o hacer viajes, para evitar infectarse o infectar a las personas mayores en su hogar. Los requisitos del gobierno aseguraron que suficientes personas cambiaran su comportamiento para obtener una tasa de reproducción inferior a 1.0, lo cual es necesario para tener la oportunidad de reanudar algunas actividades.
Los países más ricos están viendo infecciones reducidas y están empezando a pensar en cómo abrirse. Incluso cuando un gobierno relaja las restricciones de comportamiento, no todos reanudarán de inmediato las actividades permitidas. Se necesitará mucha buena comunicación para que las personas entiendan cuáles son los riesgos y se sientan cómodos al volver al trabajo o la escuela. Este será un proceso gradual, con algunas personas haciendo de inmediato todo lo que está permitido y otras tomándolo más lentamente. Algunos empleadores tardarán varios meses antes de exigir que los trabajadores regresen. Algunas personas querrán que las restricciones se levanten más rápidamente y pueden optar por romper las reglas, lo que pondrá a todos en riesgo. Los líderes deben alentar el cumplimiento.
Diferencias entre países
La pandemia no ha afectado a todos los países por igual. China fue donde tuvo lugar la primera infección. Pudieron utilizar un aislamiento estricto y tests exhaustivas para detener la mayor parte de la propagación. Los países más ricos, que tienen más personas de todo el mundo, fueron los siguientes en verse afectados. Los países que reaccionaron rápidamente para realizar muchos tests y aislamientos evitaron la infección a gran escala. Los beneficios de la acción temprana también significaron que estos países no tuvieron que cerrar sus economías tanto como otros.
La capacidad de realizar tests explica bien gran parte de la variación. Es imposible derrotar a un enemigo que no podemos ver. Por lo tanto, los tests son cruciales para controlar la enfermedad y comenzar a reabrir la economía.
Hasta ahora, los países en desarrollo como India y Nigeria representan una pequeña porción de las infecciones mundiales reportadas. Una de las prioridades de nuestra fundación ha sido ayudar a acelerar los tests en estos países para que conozcan su situación. Con suerte, algunos factores que aún no entendemos, como la forma en que el clima podría afectar la propagación del virus, evitarán la infección a gran escala en estos países.
"Cuanto menos desarrollada es la economía de un país, más difícil es hacer los cambios de comportamiento que reducen la tasa de reproducción del virus".
Sin embargo, nuestra suposición debería ser que la dinámica de la enfermedad es la misma que en otros países. A pesar de que sus poblaciones son desproporcionadamente jóvenes, lo que tendería a significar menos muertes por COVID-19, esta ventaja es casi seguramente compensada por el hecho de que el sistema inmunológico de muchas personas de bajos ingresos se debilita por condiciones como la desnutrición o el VIH. Y cuanto menos desarrollada es la economía de un país, más difícil es hacer los cambios de comportamiento que reducen la tasa de reproducción del virus. Si vives en un barrio marginal urbano y haces un trabajo informal para ganar lo suficiente para alimentar a tu familia todos los días, no será fácil evitar el contacto con otras personas. Además, los sistemas de salud en estos países tienen mucha menos capacidad, por lo que incluso proporcionar tratamiento de oxígeno a todos los que lo necesiten será difícil.
Trágicamente, es posible que las muertes totales en los países en desarrollo sean mucho más altas que en los países desarrollados.
Lo que necesitamos aprender
Nuestro conocimiento de la enfermedad nos ayudará con herramientas y políticas. Hay una serie de cosas clave que aún no entendemos. Se están realizando varios estudios para responder a estas preguntas, incluido uno en Seattle realizado con la Universidad de Washington. La colaboración global en estos temas es impresionante y deberíamos saber mucho más para el verano.
• ¿La enfermedad es estacional o depende del clima? Casi todos los virus respiratorios (un grupo que incluye COVID-19) son estacionales. Esto significaría que hay menos infecciones en el verano, lo que podría llevarnos a la complacencia cuando llegue el otoño. Esto es una cuestión de grado. Debido a que vemos la propagación del nuevo coronavirus en Australia y otros lugares del hemisferio sur, donde las estaciones son opuestas a las nuestras, ya sabemos que el virus no es tan estacional como la influenza.
• ¿Cuántas personas que nunca presentan síntomas tienen suficiente virus para infectar a otros? ¿Qué pasa con las personas que se recuperan y tienen algún virus residual? ¿Qué tan infecciosas son? Los modelos de computadora muestran que si hay muchas personas asintomáticas pero infecciosas, es mucho más difícil abrirse sin un resurgimiento en los casos. Existe un gran desacuerdo sobre la cantidad de infección que proviene de estas fuentes, pero sabemos que muchas personas con el virus no informan síntomas, y una parte de ellos podría terminar transmitiéndolo.
• ¿Por qué los jóvenes tienen un menor riesgo de enfermarse gravemente cuando se infectan? Comprender la dinámica aquí nos ayudará a sopesar los riesgos de abrir escuelas. Es un tema complicado porque incluso si los jóvenes no se enferman con tanta frecuencia, aún podrían transmitir la enfermedad a otros.
• ¿Qué síntomas indican que debes hacerte el test? Algunos países están tomando la temperatura de muchas personas como una herramienta de detección inicial. Si hacer esto nos ayuda a encontrar más casos potenciales, podríamos usarlo en aeropuertos y grandes reuniones. Necesitamos dirigir los tests que tenemos a las personas con mayor riesgo ya que no tenemos suficientes tests para todos.
• ¿Qué actividades causan el mayor riesgo de infección? La gente me hace preguntas sobre cómo evitar la comida preparada o las perillas de las puertas o los baños públicos para que puedan minimizar su riesgo. Desearía saber qué decirles. Se deberán emitir juicios sobre diferentes tipos de reuniones, como clases o ir a la iglesia, y si se debe requerir algún tipo de espacio. En lugares sin buen saneamiento, la contaminación fecal puede propagarse ya que las personas infectadas eliminan el virus.
• ¿Quién es más susceptible a la enfermedad? Sabemos que las personas mayores tienen un riesgo mucho mayor de enfermedad grave y muerte. Comprender cómo el género, la raza y las comorbilidades afectan esto es un trabajo en progreso.
El papel de la Fundación Gates
En tiempos normales, la Fundación Gates dedica más de la mitad de sus recursos a reducir las muertes por enfermedades infecciosas. Estas enfermedades son la razón por la cual un niño en un país pobre tiene 20 veces más probabilidades de morir antes de los cinco años que uno en un país rico. Invertimos en inventar nuevos tratamientos y vacunas para estas enfermedades y asegurarnos de que se entreguen a todos los que las necesiten. Las enfermedades incluyen VIH, malaria, tuberculosis, polio y neumonía. Siempre que hay una epidemia como el Ébola, el SARS o el Zika, trabajamos con los gobiernos y el sector privado para ayudar a modelar los riesgos y ayudar a galvanizar los recursos para crear nuevas herramientas para detener la epidemia. Debido a estas experiencias, hablé de que el mundo no está preparado para una epidemia respiratoria en mi charla TED 2015. Aunque no se hizo lo suficiente, se tomaron algunas medidas para prepararse, incluida la creación de la Coalición para la Innovación en la Preparación de Epidemias, que analizaré a continuación, en la sección de vacunas.
Ahora que la epidemia ha golpeado, estamos aplicando nuestra experiencia para encontrar las mejores ideas en cada área y asegurarnos de que avancen a toda velocidad. Hay muchos esfuerzos en curso. Más de 100 grupos están trabajando en tratamientos y otros 100 en vacunas. Estamos financiando un subconjunto de estos, pero los seguimos de cerca. Es clave mirar cada proyecto para ver no solo su oportunidad de funcionar, sino también las probabilidades de que pueda ampliarse para ayudar al mundo entero.
Una actividad urgente es recaudar dinero para desarrollar nuevas herramientas. Pienso en esto como los miles de millones que necesitamos gastar para poder ahorrar billones. Cada mes adicional que se necesita para recibir la vacuna es un mes en que la economía no puede volver a la normalidad. Sin embargo, no está claro cómo los países se unirán para coordinar la financiación. Algunos podrían ir directamente al sector privado pero exigir que sus ciudadanos tengan prioridad. Hay mucha discusión entre los gobiernos, la Organización Mundial de la Salud, el sector privado y nuestra fundación sobre cómo organizar estos esfuerzos.
Innovación para vencer al enemigo
Durante la Segunda Guerra Mundial, una cantidad sorprendente de innovación, que incluye radar, torpedos confiables y descifrado de códigos, ayudó a terminar la guerra más rápido. Esto será lo mismo con la pandemia. Divido la innovación en cinco categorías: tratamientos, vacunas, tests, seguimiento de contactos y políticas de apertura. Sin algunos avances en cada una de estas áreas, no podemos volver al negocio como de costumbre o detener el virus. A continuación, paso por cada área con cierto detalle.
Tratamientos
Cada semana, leerá sobre nuevas ideas de tratamiento que se están probando, pero la mayoría fracasarán. Aún así, soy optimista de que algunos de estos tratamientos reducirán significativamente la carga de la enfermedad. Algunos serán más fáciles de entregar en los países ricos que los países en desarrollo, y algunos tomarán tiempo para escalar. Algunos de estos podrían estar disponibles para el verano o el otoño.
Si en la primavera de 2021 la gente va a grandes eventos públicos, como un juego o un concierto en un estadio, será porque tenemos un tratamiento milagroso que hizo que las personas se sintieran seguras de volver a salir. Es difícil saber con precisión cuál es el umbral, pero sospecho que es algo así como el 95 por ciento; es decir, necesitamos un tratamiento que sea 95 por ciento efectivo para que las personas se sientan seguras en grandes reuniones públicas. Aunque es posible que una combinación de tratamientos tenga más del 95 por ciento de efectividad, no es probable, por lo que no podemos contar con eso. Si nuestros mejores tratamientos reducen las muertes en menos del 95 por ciento, aún necesitaremos una vacuna antes de que podamos volver a la normalidad.
Un tratamiento potencial que no se ajusta a la definición normal de un medicamento consiste en recolectar sangre de pacientes que se han recuperado de COVID-19, asegurarse de que esté libre del coronavirus y otras infecciones, y administrar el plasma a las personas enfermas. Las empresas líderes en esta área están trabajando juntas para obtener un protocolo estándar para ver si esto funciona. Tendrán que medir a cada paciente para ver qué tan fuertes son sus anticuerpos. Una variante de este enfoque es tomar el plasma y concentrarlo en un compuesto llamado globulina hiperinmune, que es mucho más fácil y más rápido de administrar al paciente que el plasma no concentrado. La fundación está apoyando a un consorcio de la mayoría de las compañías líderes que trabajan en esta área para acelerar la evaluación y, si el procedimiento funciona, esté listo para ampliarlo. Estas compañías han desarrollado un Plasma Bot para ayudar a los pacientes recuperados con COVID-19 a donar plasma para este esfuerzo.
"Este enfoque de anticuerpos también tiene buenas posibilidades de funcionar, aunque no está claro cuántas dosis se pueden hacer".
Otro tipo de tratamiento potencial implica identificar los anticuerpos producidos por el sistema inmune humano que son más efectivos contra el nuevo coronavirus. Una vez que se han encontrado esos anticuerpos, se pueden fabricar y usar como tratamiento o como una forma de prevenir la enfermedad (en cuyo caso se conoce como inmunización pasiva). Este enfoque de anticuerpos también tiene buenas posibilidades de funcionar, aunque no está claro cuántas dosis se pueden hacer. Depende de cuánto material de anticuerpo se necesita por dosis; En 2021, los fabricantes pueden realizar tan solo 100,000 tratamientos o muchos millones. Los plazos de entrega para la fabricación son de aproximadamente siete meses en el mejor de los casos. Nuestros beneficiarios están trabajando para comparar los diferentes anticuerpos y asegurarse de que los mejores tengan acceso a la capacidad de fabricación limitada.
Hay una clase de medicamentos llamados antivirales, que evitan que el virus funcione o se reproduzca. La industria farmacéutica ha creado increíbles antivirales para ayudar a las personas con VIH, aunque llevó décadas construir la gran biblioteca de terapias triples muy efectivas. Para el nuevo coronavirus, el candidato a fármaco líder en esta categoría es Remdesivir de Gilead, que está en fase de prueba ahora. Fue creado para el ébola. Si se demuestra que tiene beneficios, entonces la fabricación tendrá que ampliarse drásticamente.
Recientemente, la fundación solicitó a las compañías farmacéuticas que brinden acceso a su cartera de medicamentos antivirales desarrollados para que los investigadores financiados por Therapeutics Accelerator puedan ejecutar una pantalla para ver qué debe entrar primero en ensayos en humanos. Todas las compañías farmacéuticas respondieron muy rápidamente, por lo que hay una larga lista de antivirales que se están analizando.
Otra clase de drogas funciona al cambiar la forma en que el cuerpo humano reacciona al virus. La hidroxicloroquina está en este grupo. La fundación está financiando un ensayo que dará una indicación de si funciona en COVID-19 para fines de mayo. Parece que los beneficios serán modestos en el mejor de los casos. Otro tipo de medicamento que cambia la forma en que un humano reacciona a un virus se llama modulador del sistema inmune. Estos medicamentos serían más útiles para la enfermedad grave en etapa tardía. Todas las empresas que trabajan en esta área están haciendo todo lo posible para ayudar con los ensayos.
Vacunas
Las vacunas han salvado más vidas que cualquier otra herramienta en la historia. La viruela, que solía matar a millones de personas cada año, fue erradicada con una vacuna. Las nuevas vacunas han jugado un papel clave en la reducción de las muertes infantiles de 10 millones por año en 2000 a menos de 5 millones por año en la actualidad.
A falta de un tratamiento milagroso, con el que no podemos contar, la única forma de devolver el mundo a donde estaba antes de que apareciera COVID-19 es una vacuna altamente efectiva que prevenga la enfermedad.
Desafortunadamente, el tiempo de desarrollo típico para una vacuna contra una nueva enfermedad es de más de cinco años. Esto se divide en: a) hacer la vacuna candidata; b) probarlo en animales; c) pruebas de seguridad en un pequeño número de personas (esto se conoce como fase 1); d) tests de seguridad y eficacia en números medios (fase 2); e) tests de seguridad y eficacia en grandes cantidades (fase 3); y f) aprobación reglamentaria final y fabricación de edificios mientras se registra la vacuna en todos los países.
Los investigadores pueden ahorrar tiempo al comprimir las fases de seguridad / eficacia clínica mientras realizan pruebas en animales y desarrollan la capacidad de fabricación en paralelo. Aun así, nadie sabe de antemano qué enfoque de vacuna funcionará, por lo que varios de ellos deben ser financiados para que puedan avanzar a toda velocidad. Muchos de los enfoques de vacunas fracasarán porque no generarán una respuesta inmune lo suficientemente fuerte como para proporcionar protección. Los científicos tendrán una idea de esto dentro de los tres meses posteriores a la prueba de una vacuna dada en humanos al observar la generación de anticuerpos. De particular interés es si la vacuna protegerá a las personas mayores, cuyos sistemas inmunes no responden tan bien a las vacunas.
El tema de la seguridad es obviamente muy importante. Los reguladores son muy estrictos con respecto a la seguridad, para evitar efectos secundarios y también para proteger la reputación de las vacunas en general, ya que si uno tiene problemas importantes, las personas dudarán más en tomar cualquier vacuna. Los reguladores de todo el mundo tendrán que trabajar juntos para decidir qué tan grande debe ser la base de datos de seguridad para aprobar una vacuna COVID-19.
Un paso que se tomó después de que la fundación y otros pidieron inversiones en preparación para pandemias en 2015 fue la creación de la Coalición para las Innovaciones de Preparación para Epidemias (CEPI). Aunque los recursos fueron bastante modestos, han ayudado a avanzar en nuevos enfoques para fabricar vacunas que podrían usarse para esta pandemia. El CEPI agregó recursos para trabajar en un enfoque llamado vacunas de ARN, que nuestra fundación había estado apoyando durante algún tiempo. Tres empresas están siguiendo este enfoque. La primera vacuna en comenzar los ensayos en humanos es una vacuna de ARN de Moderna, que comenzó una evaluación de seguridad clínica de fase 1 en marzo.
"Una vacuna de ARN esencialmente convierte su cuerpo en su propia unidad de fabricación de vacunas".
Una vacuna de ARN es significativamente diferente de una vacuna convencional. Una vacuna contra la gripe, por ejemplo, contiene fragmentos del virus de la gripe que el sistema inmunitario de su cuerpo aprende a atacar. Esto es lo que te da inmunidad. Con una vacuna de ARN, en lugar de inyectar fragmentos del virus, le da al cuerpo el código genético necesario para producir muchas copias de estos fragmentos. Cuando el sistema inmunitario ve los fragmentos virales, aprende a atacarlos. Una vacuna de ARN esencialmente convierte su cuerpo en su propia unidad de fabricación de vacunas.
También hay al menos cinco esfuerzos principales que parecen prometedores y que utilizan otros enfoques para enseñar al sistema inmunitario a reconocer y atacar una infección viral. CEPI y nuestra fundación seguirán los esfuerzos de todo el mundo para asegurarse de que los más prometedores obtengan recursos. Una vez que la vacuna esté lista, nuestro socio GAVI se asegurará de que esté disponible incluso en países de bajos ingresos.
Un gran desafío para los ensayos de vacunas es que el tiempo requerido para los ensayos depende de encontrar ubicaciones de ensayos donde la tasa de infección sea bastante alta. Mientras configura el sitio de prueba y obtiene la aprobación reglamentaria, la tasa de infección en esa ubicación podría disminuir. Y los ensayos tienen que involucrar a un número sorprendentemente grande de personas. Por ejemplo, suponga que la tasa de infección esperada es del 1 por ciento anual y desea realizar una prueba en la que esperaría que 50 personas se infecten sin la vacuna. Para obtener un resultado en seis meses, la prueba necesitaría 10.000 personas.
El objetivo es elegir una o las dos mejores construcciones de vacunas y vacunar al mundo entero: eso es 7 mil millones de dosis si es una vacuna de dosis única, y 14 mil millones si es una vacuna de dos dosis. El mundo tendrá prisa por conseguirlos, por lo que la escala de la fabricación no tendrá precedentes y probablemente tendrá que involucrar a múltiples compañías.
A menudo me preguntan cuándo comenzará la vacunación a gran escala. Al igual que los principales funcionarios de salud pública de Estados Unidos, digo que es probable que sean 18 meses, aunque podría ser tan corto como nueve meses o más cerca de dos años. Una pieza clave será la duración del ensayo de fase 3, que es donde se determina la seguridad y eficacia completas.
Cuando la vacuna se fabrica por primera vez, se preguntará quién debe vacunarse primero. Idealmente, habría un acuerdo global sobre quién debería recibir la vacuna primero, pero dada la cantidad de intereses en competencia que existen, es poco probable que esto suceda. Los gobiernos que proporcionan los fondos, los países donde se llevan a cabo los ensayos y los lugares donde la pandemia es peor, argumentarán que deberían tener prioridad.
Tests
Todos los tests hasta la fecha para el nuevo coronavirus implican tomar un hisopo nasal y procesarlo en una máquina de reacción en cadena de polimerasa (PCR). Nuestra fundación invirtió en investigaciones que demuestran que hacer que los pacientes hagan el hisopo ellos mismos, en la punta de la nariz, es tan preciso como que un médico empuje el hisopo más hacia la parte posterior de la garganta. Nuestros beneficiarios también están trabajando para diseñar hisopos que sean baratos y puedan fabricarse a gran escala pero que funcionen tan bien como los que escasean. Este enfoque de hisopo automático es más rápido, protege a los trabajadores de la salud del riesgo de exposición y debe permitir que los reguladores aprueben el hisopado en prácticamente cualquier lugar en lugar de solo en un centro médico. El test de PCR es bastante sensible: generalmente mostrará si tiene el virus incluso antes de tener síntomas o si está infectando a otras personas.
Se ha prestado mucha atención al número de tests que se realizan en cada país. Algunos, como Corea del Sur, hicieron un gran trabajo al aumentar la capacidad de test. Pero el número de tests por sí solo no muestra si se están utilizando de manera efectiva. También debe asegurarse de priorizar los tests en las personas adecuadas. Por ejemplo, los trabajadores de la salud deberían poder obtener una indicación inmediata de si están infectados para saber si deben seguir trabajando. Las personas sin síntomas no deben hacerse el test hasta que tengamos suficientes tests para todas las personas con síntomas. Además, los resultados del test deberían conocerse en menos de 24 horas para que sepa rápidamente si debe continuar aislándose y poner en cuarentena a las personas que viven con usted. En los Estados Unidos, se tardaban más de siete días en algunos lugares para obtener resultados de los tests, lo que reduce su valor de manera espectacular. Este tipo de retraso es inaceptable.
Hay dos tipos de máquinas de PCR: máquinas de procesamiento por lotes de alto volumen y máquinas de bajo volumen. Ambos tienen un papel que desempeñar. Las máquinas de gran volumen proporcionan la mayor parte de la capacidad. Las máquinas de bajo volumen son mejores cuando obtener un resultado en menos de una hora es beneficioso. Todos los que fabrican estas máquinas, y algunos nuevos entrantes, están fabricando tantas máquinas como pueden. Agregar esta capacidad y hacer un uso completo de las máquinas que ya están disponibles aumentará la capacidad de tests. La fundación está hablando con los fabricantes sobre diferentes formas de ejecutar las máquinas grandes que podrían hacer que sean más del doble de productivas.
"Otro tipo de test que se está desarrollando sería como una prueba de embarazo en el hogar".
Otro tipo de test que se está desarrollando se llama Test de Diagnóstico Rápido (RDT). Esto sería como una prueba de embarazo en el hogar. Se frotaría la nariz de la misma manera que para el test de PCR, pero en lugar de enviarla a un centro de procesamiento, la colocaría en un recipiente para líquidos y luego vertería ese líquido en una tira de papel que cambiaría de color si detectara virus. Esta forma de test puede estar disponible en unos pocos meses. Aunque no será tan sensible como un test de PCR, para alguien que tenga síntomas, debería ser bastante precisa. Aún deberá informar el resultado de su test a su gobierno, ya que necesitan visibilidad sobre las tendencias de la enfermedad.
Mucha gente habla sobre el test de serología, en la que se le administra sangre y se detecta si tiene anticuerpos contra el virus. Si lo hace, significa que ha estado expuesto. Estos tests solo muestran resultados positivos al final de su enfermedad, por lo que no lo ayudan a decidir si debe poner en cuarentena. Además, todos los tests realizados hasta ahora tienen problemas con falsos positivos. Hasta que comprendamos qué nivel de anticuerpos es protector y tengamos un test con casi ningún falso positivo, es un error decirle a la gente que no se preocupe por su exposición a la infección según las pruebas de serología disponibles en la actualidad. Mientras tanto, se utilizarán tests de serología para ver quién puede donar sangre y comprender la dinámica de la enfermedad.
Muchos países hicieron un buen trabajo al enfocar la capacidad de PCR en los pacientes prioritarios. La mayoría de los países hicieron que su gobierno desempeñara un papel central en este proceso. En los Estados Unidos, no existe un sistema para garantizar que los tests se asignen racionalmente. Algunos estados han intervenido, pero incluso en los mejores estados, el acceso no está totalmente controlado.
Los tests se vuelven extremadamente importantes ya que un país considera abrirse. Desea que se realicen tantos tests que vea puntos críticos y pueda intervenir cambiando la política antes de que los números aumenten. No debe esperar hasta que los hospitales comiencen a llenarse y aumente el número de muertes.
Básicamente, hay dos casos críticos: cualquier persona sintomática y cualquier persona que haya estado en contacto con alguien que dio positivo. Idealmente, a ambos grupos se les enviaría un test que pueden hacer en casa sin ingresar a un centro médico. Los tests aún estarían disponibles en los centros médicos, pero lo más simple es que la mayoría se haga en casa. Para que esto funcione, un gobierno tendría que tener un sitio web al que vaya e ingresar sus circunstancias, incluidos sus síntomas. Obtendría una clasificación de prioridad, y todos los proveedores de tests tendrían que asegurarse de proporcionar resultados rápidos a los niveles de prioridad más altos. Según la precisión con que los síntomas predicen las infecciones, cuántas personas dan positivo y cuántos contactos tiene típicamente una persona, puede determinar cuánta capacidad se necesita para manejar estos casos críticos. Por ahora, la mayoría de los países utilizarán toda su capacidad de test para estos casos.
Habrá una tentación para que las empresas compren máquinas de test para sus empleados o clientes. Al operador de un hotel o de un crucero le gustaría poder evaluar a todos, incluso si no tienen síntomas. Querrán obtener máquinas de PCR que den resultados rápidos o el test de diagnóstico rápido. Estas compañías podrán ofertar precios muy altos, muy por encima de lo que ofertaría el sistema de salud pública, por lo que los gobiernos tendrán que determinar cuándo hay suficiente capacidad para permitir esto.
Una suposición es que las personas que necesitan hacerse el test se aislarán y pondrán en cuarentena a las personas de su hogar. Algunos gobiernos vigilan esto cuidadosamente, mientras que otros simplemente asumen que la gente seguirá la recomendación. Otra cuestión es si un gobierno proporciona un lugar para que alguien se aísle si no puede hacerlo en su casa. Esto es particularmente importante si tiene personas mayores cerca de su casa.
Rastreo de contactos
Mencioné en el apartado de test que una de las prioridades clave para los tests es cualquier persona que haya estado en contacto cercano con alguien que haya dado positivo. Si puede obtener una lista de estas personas rápidamente y asegurarse de que tengan prioridad para una prueba como el test de PCR (que es lo suficientemente sensible como para detectar una infección reciente), entonces estas personas pueden aislarse antes de infectar a otras personas. Esta es la forma ideal de detener la propagación del virus.
Algunos países, incluidos China y Corea del Sur, exigieron a los pacientes que entreguen información sobre dónde han estado en los últimos 14 días mirando la información del GPS en su teléfono o sus registros de gastos. Es poco probable que los países occidentales lo requieran. Hay aplicaciones que puede descargar que lo ayudarán a recordar dónde ha estado; Si usted alguna vez da positivo, puede recordar voluntariamente qué ha hecho esos días o puede compartir la información con quien lo entrevista sobre sus contactos.
Se están proponiendo una serie de enfoques digitales donde los teléfonos detectan qué otros teléfonos están cerca de ellos. (Implicaría usar Bluetooth más enviar un sonido que los humanos no puedan escuchar pero que verifique que los dos teléfonos estén razonablemente cerca uno del otro). La idea es que si alguien da positivo, su teléfono puede enviar un mensaje al otro Los teléfonos y sus propietarios pueden hacerse el test. Si la mayoría de las personas instalaran voluntariamente este tipo de aplicación, probablemente ayudaría a algunos. Una limitación es que no necesariamente tiene que estar en el mismo lugar al mismo tiempo para infectar a alguien: puede dejar el virus en la superficie. Este sistema perdería este tipo de transmisión.
"Creo que la mayoría de los países utilizarán el enfoque que está utilizando Alemania".
Creo que la mayoría de los países utilizarán el enfoque que está utilizando Alemania, que requiere entrevistar a todos los que dan positivo y usar una base de datos para asegurarse de que haya un seguimiento con todos los contactos. El patrón de infecciones se estudia para ver dónde es más alto el riesgo y la política puede necesitar cambiar.
En Alemania, si alguien se hace el test y se confirma que es positivo, el médico tiene la obligación legal de informar a la oficina de salud del gobierno local. El médico debe proporcionar todos los datos personales (nombre, dirección, número de teléfono) para que la oficina de salud pueda contactar a la persona y asegurarse de que se aíslen.
Luego, la oficina de salud local comienza el proceso de búsqueda de contactos. Entrevistan a la persona infectada, descubren cómo ponerse en contacto con todas las personas que ha conocido en las últimas semanas y se ponen en contacto con esas personas para pedirles que se autoaislen y se hagan un test.
Este enfoque se basa en la persona infectada para informar sus contactos con precisión, y también depende de la capacidad de las autoridades de salud para hacer un seguimiento con todos. El personal normal del servicio de salud no puede hacer todo este trabajo, incluso si los números de casos son bastante bajos. Cada sistema de salud tendrá que descubrir cómo formar personal para que este trabajo se realice de manera oportuna. Todos los que hacen el trabajo tendrían que estar debidamente capacitados y se les exigirá que mantengan toda la información en privado. Se pedirá a los investigadores que estudien la base de datos para encontrar patrones de infección, nuevamente con salvaguardas de privacidad.
Apertura
La mayoría de los países desarrollados pasarán a la segunda fase de la epidemia en los próximos dos meses. En cierto sentido, es fácil describir esta próxima fase. Es semi normal. La gente puede salir, pero no con tanta frecuencia, y no a lugares concurridos. Imagine restaurantes que solo tienen asientos para las personas en cualquier otra mesa, y aviones donde cada asiento central está vacío. Las escuelas están abiertas, pero no puedes llenar un estadio con 70,000 personas. La gente está trabajando y gastando parte de sus ganancias, pero no tanto como antes de la pandemia. En resumen, los tiempos son anormales pero no tanto como durante la primera fase.
Las reglas sobre lo que está permitido deben cambiar gradualmente para que podamos ver si el nivel de contacto está comenzando a aumentar la cantidad de infecciones. Los países podrán aprender de otros países que cuentan con sistemas de test sólidos para informarles cuando surjan problemas.
Un ejemplo de reapertura gradual es Microsoft China, que tiene aproximadamente 6.200 empleados. Hasta ahora, cerca de la mitad están llegando a trabajar. Continúan brindando apoyo a los empleados que desean trabajar en casa. Insisten en que las personas con síntomas se queden en casa. Requieren máscaras y proporcionan desinfectante para manos y hacen una limpieza más intensiva. Incluso en el trabajo, aplican reglas de distanciamiento y solo permiten viajar por razones excepcionales. China ha sido conservadora sobre la apertura y hasta ahora ha evitado cualquier rebote significativo.
"No es tan simple como decir" puedes hacer X, pero no Y ".
El principio básico debe ser permitir actividades que tengan un gran beneficio para la economía o el bienestar humano pero que presenten un pequeño riesgo de infección. Pero a medida que profundizas en los detalles y miras a través de la economía, la imagen se complica rápidamente. No es tan simple como decir "puedes hacer X, pero no Y". La economía moderna es demasiado compleja e interconectada para eso.
Por ejemplo, los restaurantes pueden mantener a los comensales a seis pies de distancia, pero ¿tendrán una cadena de suministro funcional para sus ingredientes? ¿Serán rentables con esta capacidad reducida? La industria manufacturera necesitará cambiar de fábrica para mantener a los trabajadores más separados. La mayoría de las fábricas podrán adaptarse a las nuevas reglas sin una gran pérdida de productividad. Pero, ¿cómo trabajan las personas empleadas en estos restaurantes y fábricas? ¿Están tomando un autobús o un tren? ¿Qué pasa con los proveedores que proporcionan y envían piezas a la fábrica? ¿Y cuándo deberían las empresas comenzar a insistir en que sus empleados se presenten en el trabajo?
No hay respuestas fáciles para esas preguntas. En última instancia, los líderes a nivel nacional, estatal y local deberán realizar compensaciones basadas en los riesgos y beneficios de abrir varias partes de la economía. En los Estados Unidos será complicado si un estado se abre demasiado rápido y comienza a ver muchas infecciones. ¿Deberían otros estados tratar de evitar que las personas se muevan a través de las fronteras estatales?
Las escuelas ofrecen un gran beneficio y deberían ser una prioridad. Los grandes eventos deportivos y de entretenimiento probablemente no se reducirán durante mucho tiempo; El beneficio económico de la audiencia en vivo no está a la altura del riesgo de propagación de la infección. Otras actividades caen en un área gris, como los servicios de la iglesia o un juego de fútbol de la escuela secundaria con unas pocas docenas de personas al margen.
Hay otro factor que es difícil de explicar: la naturaleza humana. Algunas personas serán naturalmente reacias a salir incluso una vez que el gobierno diga que está bien. Otros adoptarán la opinión contraria: asumirán que el gobierno está siendo demasiado cauteloso y comenzarán a romper las reglas. Los líderes deberán pensar cuidadosamente sobre cómo lograr el equilibrio correcto aquí.
Conclusión
Melinda y yo crecimos aprendiendo que la Segunda Guerra Mundial fue el momento decisivo de la generación de nuestros padres. De manera similar, la pandemia de COVID-19, la primera pandemia moderna, definirá esta era. Nadie que viva la pandemia lo olvidaré. Y es imposible exagerar el dolor que las personas sienten ahora y seguirán sintiendo en los años venideros.
El alto costo de la pandemia para las personas pobres y mal pagadas es una preocupación especial para Melinda y para mí. La enfermedad está afectando desproporcionadamente a las comunidades más pobres y a las minorías raciales. Del mismo modo, el impacto económico del cierre está afectando más a los trabajadores minoritarios de bajos ingresos. Los formuladores de políticas deberán asegurarse de que, a medida que el país se abre, la recuperación no empeora la desigualdad de lo que ya es.
Al mismo tiempo, estamos impresionados con la forma en que el mundo se está uniendo para luchar en esta lucha. Todos los días, hablamos con científicos de universidades y pequeñas empresas, directores generales de compañías farmacéuticas o jefes de gobierno para asegurarnos de que las nuevas herramientas que he discutido estén disponibles lo antes posible. Y hay tantos héroes para admirar en este momento, incluidos los trabajadores de salud en la línea del frente. Cuando el mundo finalmente declare la Pandemia I, tendremos que agradecerles a todos.
